Una terapia mininvasiva, che riduce il dolore e i tempi di recupero del paziente. Ecco tutti i vantaggi della RIRS.

Si chiama “litotrissia retrograda per via ureterorenoscopica” (acronimo internazionale: RIRS, cioè retrograde intra-renal surgery) e rappresenta la nuova frontiera nella cura dei calcoli renali, una patologia molto diffusa nel mondo occidentale e in particolare in Italia, che colpisce per lo più persone di giovane età. Il suo punto di forza è la mininvasività dato che si utilizzano gli orifizi naturali per arrivare al rene e frantumare il calcolo, con minor dolore e più rapido recupero per il paziente (5 giorni). La tecnica, già utilizzata in Humanitas in modo routinario, rappresenta una ragionevole via di mezzo tra la litotrissia extracorporea (il “bombardamento”) e la più invasiva percutanea. Ma, soprattutto, si tratta di una svolta nella terapia dei calcoli renali resa possibile dalle nuove tecnologie. Di cosa si tratta esattamente? Può essere utilizzata per qualsiasi tipo di calcolo? Ne parliamo con il dottor Guido Giusti, responsabile dello Stone Center in Humanitas, nell’ambito dell’Unità Operativa di Urologia, diretta dal prof. Pierpaolo Graziotti.

Dottor Giusti, la nuova tecnica è applicabile a qualsiasi tipo di calcolo renale?

“Il trattamento della calcolosi renale è molto articolato e prevede vari tipi di procedura a seconda delle dimensioni e delle caratteristiche fisiche del calcolo oltre che delle caratteristiche anatomiche del paziente. In linea di massima, comunque, si può affermare che lo spartiacque è rappresentato dal diametro di 2 cm. Al di sotto di questa dimensione, secondo le principali linee guida mondiali, è prevista come prima scelta la litotrissia extracorporea, volgarmente detta ‘bombardamento’ (acronimo internazionale: ESWL, cioè extracorporeal shock wave lithotripsy). Questa procedura non necessita di anestesia e non comporta di per sé alcuna manovra invasiva sul paziente, il quale deve solo sdraiarsi sulla macchina appoggiando il fianco su un cuscino pieno d’acqua all’interno. Le onde d’urto generate dal litotritore passano attraverso il corpo umano veicolando tutta l’energia sul calcolo che, essendo di consistenza dura ed anelastica, si frantuma. Pur essendo la metodica meno invasiva a disposizione, non è, però, innocua e, quindi, non si deve reiterare più e più volte il trattamento in caso di insuccesso. Anche se in percentuali molto basse, infatti, l’energia liberata durante l’esecuzione può causare nel breve termine ematomi renali e, nel lungo termine, ipertensione arteriosa e diabete mellito. Sopra i 2 cm, invece, il gold standard è riconosciuto alla litotrissia percutanea (acronimo internazionale: PCNL, cioè percutaneous nephrolithotripsy) perché la massa dei frammenti prodotti da un eventuale ESWL bloccherebbe l’uretere causando una ostruzione urinaria. La PCNL offre senz’altro una percentuale di bonifica del calcolo attorno al 90%, ma a prezzo di un tasso di complicanze sostanzialmente emorragiche, raramente anche gravi, non indifferente”.

Quando si interviene, quindi, con la nuova tecnica per eliminare il calcolo?

“La litotrissia retrograda per via ureterorenoscopica (acronimo internazionale: RIRS) rappresenta una ragionevole via di mezzo tra la litotrissia percutanea (PCNL) e la litotrissia extracorporea, (‘bombardamento’, ESWL). La tecnica è da riservarsi ai fallimenti della litotrissia extracorporea per calcoli sotto i 2 cm e come alternativa alla PCNL tra i 2 e i 4 cm. Questa svolta nel trattamento della calcolosi renale eseguito per via retrograda ureterorenoscopica attraverso gli orifizi naturali è stata possibile perché negli ultimi anni si è registrato uno straordinario progresso dello strumentario endoscopico a disposizione degli endourologi. In particolare, l’avvento della tecnologia digitale ha reso gli endoscopi flessibili sempre più versatili, efficienti ed in grado di offrire, grazie ad un sensore di immagine distale, una qualità di visione del campo operatorio fino a qualche anno fa impossibile. Infine, l’avvento del Laser ad Olmio ha rivoluzionato la tecnica di litotrissia fornendo una potenza molto maggiore e, soprattutto, modulabile allo scopo di polverizzare e non frantumare il calcolo”.

Perché si tratta di una svolta? Quali sono i vantaggi?

“La litotrissia retrograda per via ureterorenoscopica RIRS viene eseguita attraverso le vie naturali senza, quindi, violare l’addome del paziente. Sostanzialmente risparmia la creazione di un tramite nefrostomico lombare (un buco nel fianco di 1 cm circa di diametro) che, anche se eseguito nel rispetto di rigide regole anatomiche, comporta comunque possibili danni vascolari renali con un conseguente rischio emorragico con necessità di emotrasfusioni in circa il 5-15% dei casi. Il prezzo da pagare per ottenere questo enorme vantaggio in termini di mininvasività è una percentuale di complicanze settiche lievemente superiore ed un tasso di bonifica della litiasi inferiore alla PCNL in una singola seduta se il calcolo ha dimensioni maggiori di 2 cm. Percentuali di bonifica analoghe a quelle della PCNL possono esser eseguite solo accettando una probabilità del 35% di subire una seconda procedura e del 5-10% una terza procedura. La RIRS, comunque, viene eseguita in regime di day hospital o, al massimo, overnight con ripresa dell’attività lavorativa entro i 5 giorni contro una degenza media in ospedale di circa 4-5 giorni per la PCNL con un completo recupero che non richiede meno di 20 giorni. Ecco perché questa procedura risulta particolarmente interessante per i pazienti di giovane età e con pressante attività lavorativa. Non tutti i centri sono, però, in grado di eseguirla o ne hanno la giusta competenza. Presso lo Stone Center di Humanitas tutte queste tecniche sono, invece, di esecuzione routinaria e, grazie alla disponibilità nella stessa sede di competenze, tecnologie e strumentario, è possibile scegliere di volta in volta il trattamento più indicato per ogni tipologia di calcolo e paziente. Nel 2010, infatti, la terapia della calcolosi urinaria non può non essere su ‘misura’ per ogni paziente”.

A cura di Lucrezia Zaccaria