Il calcolo, che sempre si forma a livello del rene, può migrare nell’uretere, interrompere il naturale deflusso dell’urina e provocare dolore, la cosiddetta colica. Anche a livello del rene, inoltre, la presenza di un calcolo può determinare ostruzione e causare disturbi. A seconda delle sue dimensione e della sua posizione sono disponibili diversi trattamenti chirurgici. Vediamo allora quali sono gli interventi più efficaci a seconda che il calcolo si trovi nel rene o sia posizionato nell’uretere. È importante dunque disporre di uno “stone center” come quello presente in Humanitas, dove al paziente possano essere offerti tutti i più moderni trattamenti della calcolosi renale, tra cui l’innovativa RIRS. Ne parliamo con il dott. Guido Giusti, responsabile dello Stone Center dell’Unità Operativa di Urologia di Humanitas, diretta dal prof. Pierpaolo Graziotti.

La calcolosi dell’uretere
“Il calcolo è in questo caso posizionato all’interno dell’uretere, uno dei due canali che collegano i reni alla vescica. Fino a qualche anno fa il trattamento d’elezione per calcoli di piccole dimensioni era la litrotissia extracorporea a onde d’urto. È una tecnica che permette la frantumazione del calcolo utilizzando un apparecchio che genera delle onde d’urto. Tutto avviene dall’esterno del paziente. una volta visualizzato il calcolo, attraverso un’ecografia o una radiografia, viene puntato con un mirino, proprio come se fosse un bersaglio da colpire. Quindi si procede alla generazione di onde d’urto che provvederanno a frammentare il calcolo. A volte è necessaria una leggera sedazione, sia per alleviare il dolore, che comunque è di lieve entità, sia perché, al fine di una buona riuscita del trattamento, è indispensabile l’immobilità del paziente. i frammenti, derivanti dalla frantumazione del calcolo, verranno eliminati con le urine nei giorni successivi. A volte sono necessari più trattamenti a distanza di qualche tempo. Questo ‘bombardamento’ viene solitamente utilizzato per il trattamento di calcoli che non superano 1 cm di diametro, poiché va ricordato che il litotritore può rompere il calcolo, ma è il paziente che ne deve espellere i frammenti. La percentuale di successo, che va dal 40 all’80%, dipende soprattutto dalla posizione del calcolo: calcoli situati nella parte bassa dell’uretere vengono frantumati ed espulsi con più facilità.

Per i calcoli indicati nel tratto pelvico, cioè quello più vicino alla vescica, è utile somministrare al paziente un farmaco che viene utilizzato in genere per l’ipertrofia prostatica e che è utile per rilassare la muscolatura della parete vescicale e rendere più agevole il passaggio dei frammenti del calcolo attraverso di essa. In Humanitas, dove disponiamo di uno ‘stone center’ dove sono presenti tutte le possibilità terapeutiche per il trattamento della calcolosi, tendiamo ultimamente a utilizzare sempre meno come prima scelta la litotrissia extracorporea, spinti sempre più dai nostri pazienti che vogliono una soluzione rapida e sicura del loro problema. In determinati casi si procede pertanto direttamente con l’uretero-litotrissia. Questo è un intervento chirurgico endoscopico, che richiede un’anestesia generale e una notte di degenza, eseguito mediante uno strumento ottico denominato ureteroscopio. Lo strumento viene introdotto nell’uretra, da qui raggiunge la vescica e quindi è inserito nell’uretere. L’urologo può quindi esplorare visivamente l’uretere, identificare il calcolo, frantumarlo (con vari tipi di energia tra cui il laser a olmio) e alla fine rimuovere tutti i frammenti ottenuti. Sono circa 250 gli interventi di uretero-litotrissia che effettuiamo in Humanitas ogni anno”.

La calcolosi del rene
Tutti i calcoli renali delle dimensioni inferiori a 1 cm e che devono essere asportati perché provocano disturbi devono essere trattati in prima battuta con la litotrissia extracorporea a onde d’urto di cui abbiamo già parlato. Questi calcoli rappresentano l’80-90% dei casi che richiedono un trattamento attivo. Il limite di questo procedimento effettuato sul rene è che possono essere necessarie diverse sedute per ottenere il risultato desiderato ed è ormai dimostrato che questo trattamento può comportare complicanze non trascurabili a lungo termine quali ipertensione e diabete.
Un secondo trattamento, che viene applicato in presenza di calcoli renali di dimensioni tra 1 e 2 cm, è la litotrissia retrograda intrarenale (la RIRS degli Autori anglosassoni: Retrograde IntraRenal Surgery): considerata l’ultima frontiera dell’endourologia, rappresenta il fiore all’occhiello dello Stone Center di Humanitas. Il responsabile, dott. Giusti, è stato infatti recentemente invitato al Congresso Europeo di urologia tenutosi a Milano a illustrare con un video questa innovativa metodica. Altrettanto è stato chiamato a fare nell’ambito del Congresso Americano di Urologia che si terrà in maggio a Orlando (Florida).

La messa a punto della RIRS è stata possibile solo recentemente in quanto il vorticoso progresso tecnologico in questo campo ha permesso lo sviluppo e la costruzione di ureterorenoscopi flessibili con tecnologia digitale, che lo Stone Center di Humanitas per primo in Italia ha avuto a disposizione. Tali endoscopi flessibili di ultima generazione sono sempre più piccoli e duttili e quindi capaci di raggiungere ciascuno dei calici renali dove possono trovarsi i calcoli da trattare. Lo strumento viene introdotto in vescica attraverso le vie naturali del paziente, viene poi fatto risalire attraverso l’uretere fino a raggiungere il rene, esplorarlo, individuare il calcolo, frantumarlo con il laser a olmio e asportare i frammenti più grossi (quelli di 1-2 mm vengono espulsi spontaneamente). Si tratta di una procedura che offre il vantaggio di non presentare né serie complicanze, né cicatrici, né dolore post-operatorio; offre inoltre un notevole contenimento dei tempi di recupero delle normali attività. Viene effettuata in anestesia generale e prevede una degenza di una notte. I risultati di tale tecnica sono talmente incoraggianti che stiamo allargando le indicazioni di utilizzo, tanto che in un prossimo futuro la RIRS potrà sostituire la litotrissia percutanea in circa il 60-70% dei casi.

Il gold standard per calcoli superiori a 2 cm è la litotrissia percutanea (PCNL): attraverso un accesso percutaneo nel fianco del diametro di circa 1 cm si accede al rene, sotto controllo radiologico. Si introduce uno strumento (nefroscopio) che contiene una sonda a ultrasuoni, che è in grado di frantumare il calcolo in pezzettini che vengono poi asportati. Si tratta di un procedimento che offre il vantaggio di ottenere una completa bonifica del calcolo per lo più con una singola procedura, anche se voluminoso, in una percentuale di casi che si avvicina al 100%. Questo intervento si effettua in anestesia generale e prevede la degenza di 2-3 notti. Nel 10% dei casi possono insorgere complicanze quali sanguinamenti; in circa il 4% dei casi può essere necessario ricorrere a una trasfusione di sangue.

A cura di Elena Villa

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