“Uno dei principali obiettivi della medicina moderna è la diagnosi precoce. La tempestività diagnostica è di fondamentale importanza soprattutto in campo oncologico. Il piano sanitario nazionale indica le malattie neoplastiche tra le aree cruciali di intervento e si propone di contrastarle attraverso interventi di prevenzione primaria e secondaria”. Margherita Assirati, medico del Centro Operativo Screening della Asl Milano 2 (Servizio di Medicina Preventiva nelle Comunità), conosce bene i modi e i risultati sul campo della prevenzione e dello screening.

Dott.ssa Assirati, cosa si intende per prevenzione primaria e secondaria?
“La prevenzione è un’arma molto efficace nella lotta al cancro. Si può fare prevenzione primaria attraverso l’eliminazione delle cause che determinano il cancro, riducendo il rischio di ammalarsi attraverso un’azione decisa sullo stile di vita dei cittadini (alimentazione sana, attività sportiva, eliminazione del fumo di sigaretta, etc.) e sull’ambiente (riduzione dell’esposizione a fattori cancerogeni, siano essi presenti nell’ambiente di vita o di lavoro). Il cancro si cura con maggiore successo se viene diagnosticato nelle fasi iniziali della malattia e se vengono individuate lesioni precancerose che, se trattate, ne evitano l’insorgenza. La prevenzione secondaria si occupa di individuare all’interno della popolazione i soggetti in cui la malattia è già presente ma in fase iniziale e quindi del tutto asintomatica. Questo può avvenire attraverso procedure di screening”.

Cos’è esattamente lo screening?
“Screening è un termine inglese con cui si indica la ripetizione periodica di un test semplice, molto sensibile e specifico, finalizzato alla diagnosi precoce di una malattia in fase asintomatica. Può essere svolto a due livelli. Individuale (o opportunistico), quando il singolo paziente si sottopone ad accertamenti periodici volontariamente o su suggerimento del proprio medico, che valuta il caso specifico. In questo caso i vantaggi della prevenzione vanno a totale ed unico beneficio del singolo soggetto.
Lo screening di popolazione è invece un intervento di sanità pubblica che interessa migliaia di cittadini, ed è più esteso e dinamico rispetto all’incontro tra il medico ed il suo assistito, in cui prevale la dimensione individuale. Questo tipo di screening avviene per chiamata attiva, diretta e personalizzata. Il vantaggio in termini di salute riguarda tutta la popolazione e viene evidenziato su base epidemiologica. In un programma di screening organizzato, infatti, è l’azienda sanitaria locale ad invitare direttamente l’intera fascia di popolazione asintomatica ritenuta a rischio (per sesso ed età) di sviluppare una certa malattia, offrendo gratuitamente un test di primo livello ed eventuali approfondimenti diagnostici o trattamenti di secondo livello. L’adesione all’invito è del tutto spontanea ed i costi sono interamente sostenuti dall’ente che organizza e gestisce lo screening, in quanto questi programmi rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)”.

Quali sono i benefici e i rischi di un programma di screening?
“Identificare la malattia prima che si manifesti clinicamente può salvare la vita e consentire interventi terapeutici della massima efficacia, con la minore invasività possibile. Gli screening di provata efficacia in ambito oncologico sono: la mammografia per il tumore della mammella, il Pap test per il tumore del collo dell’utero e l’esame delle feci (ricerca di sangue occulto) per il tumore del colon retto.
I benefici dei programmi screening sono la riduzione della mortalità per la neoplasia ricercata; l’impiego di trattamenti terapeutici precoci e conservativi che intervengono nel garantire e migliorare la qualità di vita dei pazienti (ad esempio con interventi chirurgici meno radicali); la riduzione dei costi rispetto a trattamenti più aggressivi e in fase più avanzata.
Come ogni intervento in ambito sanitario, i programmi di screening possono avere effetti negativi: possono dare risultati falsi negativi, producendo falsa rassicurazione e successivo ritardo diagnostico, o falsi positivi generando ansia e costi inutili. Altri possibili svantaggi sono un’eventuale sovradiagnosi, che può portare a terapie non giustificate, ma anche danni o fastidi per il paziente nel corso della somministrazione, infine ansia in attesa dell’esito. L’accurato controllo di qualità ha proprio lo scopo di ridurre al minimo tali effetti negativi”.

Quali sono i presupposti necessari per la realizzazione di uno screening efficace?
“Sono la frequenza e la gravità della malattia (elevata incidenza e mortalità); una lunga fase preclinica che precede la sua manifestazione; l’esistenza di un test di diagnosi precoce semplice e facilmente ripetibile; l’esistenza di una terapia efficace. Le patologie che rispondono a questi requisiti e per le quali sono stati organizzati programmi di screening, sostenuti da studi di istituzioni nazionali ed internazionali, sono come già detto il tumore della mammella, del colon-retto e della cervice uterina.
Per ulteriori patologie per le quali sono stati proposti programmi di screening di popolazione (ad esempio tumore al polmone e alla prostata), non esistono attualmente evidenze scientifiche dell’efficacia dei test proposti, né di un adeguato rapporto costi-benefici. Pertanto la diagnosi precoce di questi tumori deve essere affrontata ‘caso per caso’, sul piano individuale, in relazione all’eventuale presenza di fattori di rischio particolari, quali ad esempio la familiarità e l’abitudine al fumo”.

Come funziona la gestione sanitaria dei programmi di screening?
“Come intervento di sanità pubblica, lo screening è un processo complesso, controllato nella qualità sotto gli aspetti tecnico professionali, organizzativi e comunicativi. Coinvolge diverse Istituzioni: Regioni, ASL, Aziende Ospedaliere, Medici di Medicina Generale, Farmacie, Amministrazioni Comunali, Associazioni di Volontariato. Tutte contribuiscono, ciascuna secondo le proprie competenze, al raggiungimento di un obiettivo comune: rispondere ad un bisogno di salute della popolazione attraverso un’adesione elevata, consapevole ed informata al programma di screening. Esiste quindi una vera e propria rete che coinvolge le istituzioni e le figure professionali presenti sul territorio, favorendone la collaborazione e l’integrazione, allo scopo di assistere nel miglior modo possibile il cittadino. I programmi di screening sono indirizzati alle persone nelle fasce d’età a maggior rischio, cioè compresa fra 50 e 69 anni per quanto riguarda gli screening di prevenzione del tumore alla mammella e del colon-retto, per i quali è consigliato ripetere l’esame con frequenza biennale. Per quanto riguarda invece la prevenzione del tumore del collo dell’utero è indicato eseguire il Pap test ogni 3 anni nelle donne di età compresa tra 25 e 64 anni”.

Quali sono, attualmente, i programmi di screening in corso dell’ASL MI2?
“L’A.S.L. MI2, in collaborazione col XII Dipartimento Oncologico Regionale, ha avviato un Programma di Screening per la diagnosi precoce del tumore alla mammella dal mese di febbraio 2001 mentre dal dicembre 2005 è stato intrapreso il programma di screening dei tumori del colon-retto. Gli Ospedali che collaborano al programma sono: Istituto Clinico Humanitas, Azienda Ospedaliera di Vizzolo Predabissi con i suoi presidi, Istituto Policlinico San Donato.

Il programma di screening del tumore della mammella si basa sull’esecuzione biennale di un esame mammografico in due proiezioni. Le donne sono invitate a sottoporsi gratuitamente all’ esame presso il reparto di radiologia dell’Ospedale di riferimento, con un appuntamento prefissato. La mammografia viene poi valutata da due radiologi esperti in mammografie, in modo indipendente. In caso di positività la paziente verrà prontamente contattata dal Centro Operativo Screening (C.O.S.) per eseguire, nel più breve tempo possibile, gli approfondimenti del caso.

Il programma di screening del tumore del colon-retto si basa sull’esecuzione biennale di un test di ricerca del sangue occulto nelle feci. Ogni paziente riceve un invito a recarsi presso una delle farmacie del territorio per ritirare il kit necessario ad eseguire l’esame, riconsegnandolo successivamente alla farmacia stessa, che provvederà a recapitarlo al Laboratorio di analisi. In caso di positività il paziente verrà immediatamente contattato dal Centro Operativo Screening (C.O.S) per fissare un colloquio preliminare all’esame di approfondimento, la colonscopia.
Complessivamente ogni anno l’ASL invita ad eseguire i test di screening oltre 100.000 cittadini residenti e i livelli di adesione sono molto buoni”.

Come si valuta l’efficacia di questi screening?
“Uno dei parametri fondamentali per valutare l’efficacia dei programmi di screening è il tasso di adesione, che ha un effetto diretto e proporzionale sulla loro efficienza e sull’impatto in termini di riduzione della mortalità. Esistono poi molti altri indicatori di processo, di esito, di qualità degli interventi diagnostici e terapeutici. Il programma di screening, se ben condotto, è un intervento di elevata qualità sanitaria . Per il cittadino partecipare ad uno screening significa inoltre esercitare un diritto, il proprio diritto alla salute. In conclusione bisogna dire che ciò che conta realmente, ed è fondamento di buona pratiche cliniche, non è solo l’effettuazione di alcune procedure, ma assumere il paziente come obiettivo ultimo. Per questa ragione la prevenzione deve essere un progetto condiviso: il paziente deve intraprendere un percorso di crescita e responsabilizzazione fino a concordare su alcune necessità, a rendersi conto che vi sono possibili benefici importanti e reali, e a includere quei valori tra i suoi personali riferimenti. La strada più ambiziosa ed efficace è quella di realizzare un’educazione alla prevenzione, unica modalità che permette risultati veramente duraturi”.

A cura della Redazione