Pochi giorni fa la Camera ha approvato la legge sulle cure palliative e la terapia del dolore. Il dott. Diego Beltrutti, specialista in Medicina del Dolore presso Humanitas, spiega quali sono le linee guida internazionali per combattere il dolore cronico.
Il dott. Diego Beltrutti, Senior Consultant in Medicina del Dolore presso il Day Hospital Chirurgico di Humanitas, e il dott. Aldo Lamberto, psicologo presso il Centro di Controllo del Dolore e Cure Palliative dall’ASO di Cuneo, sono tra i curatori del primo manuale per la cura del dolore (“The handbook of chronic pain”), pubblicato negli Stati Uniti. Il manuale è stato scritto con la collaborazione di due esperti di fama internazionale, il prof. David Niv, MD e la prof.ssa Shulamith Kreitler, PhD, entrambi dell’Università di Tel Aviv.
“Il dolore è un fenomeno che coinvolge la totalità dell’individuo e che come tale va affrontato sia dal punto di vista fisico, che psicologico e sociale”, spiega il dottor Beltrutti. Per questa ragione la collaborazione dei medici specialisti con gli psicologi è fondamentale. Il libro si prefigge lo scopo, del tutto innovativo, di mettere in contatto queste figure professionali che guardano all’uomo che soffre con prospettive diverse ma complementari.
La valutazione del dolore
Il manuale cura in modo esaustivo i diversi aspetti del dolore. La prima parte è dedicata alla valutazione del dolore. “Il primo passo per affrontare il problema è dare una corretta valutazione dell’intensità del dolore del paziente per valutare successivamente l’impatto che esso ha sulla qualità di vita quotidiana. Per questo i medici partono dall’utilizzo di sistemi di valutazione monodimensionale quali l’analogo visivo o quello numerico. In quest’ultimo – continua Beltrutti – l’intensità del dolore viene graduata da 0 a 10, dove 10 rappresenta la sofferenza più intensa e 0 corrisponde ad uno stato di assenza di dolore.
Una volta determinata l’intensità si cercherà poi di comprendere in modo più preciso quali sono le altre caratteristiche di questa esperienza indubbiamente complessa. Il dolore è sempre stato considerato solo un sintomo e nulla più. A volte in passato si diceva ‘tenga duro… vedrà che poi passa!’ Si dava per scontato – ricorda Beltrutti – che un intervento chirurgico fosse foriero di ore drammatiche nel post operatorio. Oggi si sa che il dolore va evitato perché interferisce negativamente sui buoni risultati di un’operazione chirurgica.
Le possibilità di cura
Il primo settore medico in cui la terapia antalgica è stata affrontata in modo sistematico è stato quello oncologico. “Oggi ci si è resi conto – prosegue il dottor Beltrutti – che i pazienti che soffrono per questo problema sono solo una piccola parte, circa il 2-3% del numero totale dei sofferenti cronici. Basti ricordare l’incidenza nella popolazione di affezioni osteoarticolari, cefalee, dolori su base ischemica, reumatica, nevralgie, eccetera.”.
Nel nostro paese si è registrato negli ultimi anni un crescente interesse nella terapia del dolore, anche grazie all’impulso dato dal Ministero della Salute, che ha portato alla realizzazione di risposte concrete nel dolore da parto, ad una maggiore facilità nella prescrizione di oppioidi a soggetti affetti da dolore severo, ad un’estensione della rimborsabilità di farmaci antiepilettici ed adiuvanti per soggetti cronicamente sofferenti.
Oggi si è preso atto che, nel trattamento del dolore cronico severo, la somministrazione protratta di farmaci anti infiammatori o steroidei non è la soluzione ideale del problema.
“Il trattamento prolungato con farmaci antinfiammatori può creare importanti effetti collaterali che possono mettere il paziente in serio pericolo di vita. Al contrario, piccole dosi di oppioidi somministrate sotto stretto controllo medico – continua l’autore – possono invece dare buoni risultati senza particolari pericoli per l’organismo. Un recente passo avanti nella terapia del dolore neuropatico è stata l’introduzione dei farmaci antiepilettici, che si sono dimostrati molto validi per contrastare le crisi più violente”.
Un’ampia sezione del manuale tratta le diverse modalità terapeutiche oggi disponibili: dalle terapie farmacologiche più avanzate all’elettrostimolazione midollare, dalle tecniche antalgiche a radiofrequenza all’impianto di pompe per infusione intratecale di soluzioni analgesiche, dalle procedure intradiscali per la cura delle sciatalgie alle tecniche neurolitiche.
Oggi la tecnologia medica e farmaceutica sono venute incontro alla medicina del dolore, rendendo disponibili ai pazienti nuove soluzioni terapeutiche fino a poco tempo fa impensabili. “La ricerca farmaceutica ci ha dato non solo nuovi farmaci più potenti e più sicuri ma anche la tecnologia dello “slow release”, cioè farmaci per bocca o cerotti ” a lento rilascio”, dove con 1 o 2 pastiglie si coprono bene le 24 ore mentre con un singolo cerotto si può arrivare comodamente a tre giorni di terapia.
Per alcune condizioni cliniche particolari sono stati messi a punto sistemi avanzati di somministrazione dei farmaci, le cosiddette ‘pompe totalmente impiantate’ per la somministrazione ‘intratecale’ cioè direttamente sul midollo, di micro-dosaggi di farmaci al fine di eliminare o quanto meno ridurre il dolore della spasticità. Altre modalità di intervento sono le terapie di neuro lesione selettiva a radio frequenza, che agiscono selettivamente sulle fibre nervose di tipo C determinandone la distruzione e dunque inducendo un effetto analgesico duraturo.
Vorrei ricordare ancora la SCS, cioè la stimolazione elettrica del midollo. Questa metodologia terapeutica consente, attraverso l’azione di un generatore di impulsi (dispositivo simile ad un pacemaker cardiaco), la produzione di un piccolo campo elettrico sul midollo in grado di modulare l’impulso doloroso”.
Il ruolo della psiche
Alcuni capitoli del libro sono dedicati alla componente di valutazione e terapia psicologica. Questo perché la psiche può contribuire e peggiorare uno stato di dolore cronico. “Alla causa fisica possono sommarsi una serie di fattori psicosociali che peggiorano la situazione. Se il dolore, ad esempio, compromette la capacità lavorativa o relazionale – continua il dott. Beltrutti -, provoca un forte stato di stress in grado di amplificare la percezione della sofferenza. Ovviamente noi dobbiamo conoscere questi fattori per potere intervenire su di essi o con un idoneo supporto psicoterapico e/o con farmaci specifici. Il manuale tratta anche gli aspetti psicologici del dolore e la loro cura in quanto l’individuo non è fatto di soli nervi, muscoli o di sistemi di ricezione e trasporto degli impulsi nocicettivi ma anche di emozioni, memoria e di sistemi di controllo. Credo fermamente che il medico che tratta il dolore debba conoscere bene anche le problematiche psicologiche così come è fondamentale che uno psicologo che si occupa di dolore sappia che cosa la medicina offra ai sofferenti.
Nella foto, il dott. Diego Beltrutti
A cura di Francesca Tarocco