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Chirurgia generale

Angioplastica, un palloncino medicato in caso di restenosi

21/02/2018

Lo scorso settembre ha compiuto quarant’anni. È l’angioplastica, l’intervento con cui, grazie all’inserimento di un palloncino e di una piccola rete cilindrica, si dilata un’arteria ostruita. Da quel primo intervento, eseguito in Svizzera all’ospedale universitario di Zurigo, sono stati effettuati milioni di operazioni simili nel mondo, essendo diventata l’angioplastica percutanea uno standard della cardiologia. Oggi si stimano circa due milioni di operazioni di angioplastica. Diversi interventi però, con una frequenza via via più bassa, sono stati seguiti da altri interventi per riaprire nuovamente l’arteria richiusa. Seppur minimo il paziente sottoposto ad angioplastica ha infatti un rischio di restenosi, ovvero di richiusura dell’arteria. Ne parliamo con il dottor Giulio Stefanini, ricercatore universitario in Cardiologia di Humanitas University.

L’angioplastica

Il lume di un’arteria coronarica, i grossi vasi sanguigni che portano il sangue al cuore, può ridursi per la formazione di un coagulo di sangue o di una placca aterosclerotica. Lungo le sue pareti possono formarsi dei depositi di colesterolo, grassi e altri materiali, come il calcio, che ostruiscono il vaso medesimo. In caso di rottura della placca e di formazione di un coagulo di sangue in prossimità del deposito stesso, si interrompe l’afflusso di sangue al cuore e dunque la sua ossigenazione. La malattia coronarica, a seconda della gravità, può comportare l’insorgenza di malattie come l’angina o l’infarto del miocardio.

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Proprio l’angina era la patologia di cui soffriva il primo paziente sottoposto ad angioplastica coronarica in Svizzera. Questo intervento ha come obiettivo la dilatazione dell’arteria nel punto in cui è ostruita (stenosi). Da un’arteria del polso viene inserito un piccolo filo che “guida” un catetere. Alla sua estremità è attaccato un palloncino che viene gonfiato per dilatare la placca aterosclerotica e quindi ripristinare la circolazione del sangue. Successivamente il palloncino si sgonfia e si ritira il catetere.

Sempre nel corso dell’operazione si può inserire un piccolo dispositivo cilindrico a forma di rete: lo stent. In genere si usano stent metallici, in acciaio, per sostenere il vaso sanguigno appena dilatato. Anche in questo caso si sgonfia il palloncino e si ritrae il catetere con il filo guida.

La restenosi

Dopo l’inserimento di questi cilindretti metallici possono, raramente, verificarsi due eventi avversi: «Può svilupparsi la trombosi, con lo stent che va a richiudersi perché si forma del materiale trombotico che va a otturare lo stent oppure può insorgere la restenosi», ricorda il dottor Stefanini. «Lo stent, fisiologicamente, viene ricoperto dall’endotelio, il rivestimento interno del vaso sanguigno, con uno strato di cellule. Tuttavia – continua – quando questo strato è eccessivo si è in presenza di iperproliferazione cellulare. È come se si formasse una cicatrice molto spessa che va a richiudere la protesi metallica a seguito di tale processo iperproliferativo».

In passato il rischio di restenosi era maggiore: «Quando si utilizzavano stent metallici negli anni ’90 tale rischio ammontava al 30% nell’arco di un anno dall’intervento di angioplastica. Oggi, grazie agli stent medicati, a rilascio di farmaco, impiegati dall’inizio degli anni 2000, è dell’1.5%. È più probabile che il paziente subisca una progressione della malattia coronarica in altri segmenti dell’arteria non trattata piuttosto che la restenosi».

Per qualche paziente il rischio di restenosi è maggiore, «ad esempio nei pazienti diabetici», aggiunge lo specialista. In ogni caso per ridurre al minimo le probabilità di restenosi «è importante utilizzare stent di ultima generazione ed eseguire attentamente la procedura di angioplastica».

In caso di restenosi è prevista una nuova operazione chirurgica «con cui, tuttavia, il rischio di restenosi aumenta ulteriormente». Come si interviene? Si può impiantare un nuovo stent sul vecchio, «ma si espone l’arteria coronarica alla presenza di due strati di metallo», sottolinea il dottor Stefanini. Pertanto si sono messe a punto diverse soluzioni.

Una di queste ha dimostrato risultati importanti, come indicato da una ricerca pubblicata qualche anno fa su Lancet che ha visto tra gli autori il dottor Stefanini: «Si tratta dell’inserimento di un palloncino, senza stent, che dilatandosi rilascia un farmaco ad azione antiproliferativa. È un farmaco che inibisce il ciclo cellulare in una sua determinata fase per evitare che le cellule proliferino in maniera eccessiva. Questa è diventata la prima strategia in caso di restenosi», conclude il dottor Stefanini.

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