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20 Febbraio 2007

Laparoceli, le ernie che nascono dalle cicatrici

La laparocele dà i risultati migliori nel trattamento di queste formazioni addominali. Ma solo all'interno di studi clinici controllati e valutando caso per caso.

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Si chiama ernia laparocele e si presenta a distanza dall’intervento in circa il 10 per cento delle incisioni chirurgiche addominali. Si tratta di un’ernia che si forma su una cicatrice esito di un intervento di chirurgia addominale. Può essere risolta con un intervento chirurgico, eseguito in modo tradizionale o per via laparoscopica. Ne parliamo con il dott. Uberto Fumagalli, responsabile della Sezione di Chirurgia Esofago-gastrica dell’Unità Operativa di Chirurgia Generale e Mininvasiva di Humanitas, diretta dal prof. Riccardo Rosati, e docente della Scuola Nazionale ACOI di Chirurgia Laparoscopica della Parete Addominale.

Un’ernia su una cicatrice
“I laparoceli – spiega il dott. Fumagalli – sono le ernie che compaiono su una cicatrice. In circa il 10% delle laparotomie (laparocele addominale), ossia delle incisioni chirurgiche addominali, nel corso del tempo si può formare un cedimento della parete muscolo-fasciale (al di sotto quindi della cute e del sottocute), attraverso il quale fuoriesce il peritoneo, lo strato più interno della cavità addominale. Il peritoneo non possiede capacità contenitiva e pertanto fuoriesce dalla porta erniaria che si è formata, costituendo il ‘sacco’ del laparocele. Questa condizione patologica si manifesta clinicamente come un gonfiore che compare in corrispondenza della cicatrice chirurgica; può essere asintomatico o causare fastidio o dolore, soprattutto sotto sforzo.
Fattori predisponenti alla comparsa del laparocele sono l’età avanzata, il soprappeso o l’obesità, la pregressa infezione della ferita e la tipologia ed estensione della incisione chirurgica utilizzata: le incisioni di dimensioni maggiori si correlano con un rischio aumentato di laparocele.
I laparoceli possono andare incontro alle complicanze di tutte le ernie della parete addominale: hanno la tendenza a ingrandirsi, possono incarcerarsi e strozzarsi, possono determinare disturbi del trofismo del tessuto cutaneo che li ricopre.
La loro presenza rende spesso consigliabile una valutazione specialistica chirurgica per verificare la correttezza della diagnosi e stabilire l’eventuale indicazione chirurgica alla riparazione del difetto parietale”.

Due tipi di intervento
“Il trattamento chirurgico del laparocele prevede sostanzialmente due vie. La prima, quella tradizionale, utilizza la stessa cicatrice come via di accesso chirurgico: attraverso questa incisione si isolano il sacco peritoneale e la porta del laparocele; si riduce così il laparocele all’interno dell’addome e si posiziona una rete di materiale sintetico il cui scopo è quello rinforzare la parete nella sede in cui si è verificato il cedimento parietale.
Il principale svantaggio di questa tecnica è la possibilità che, a causa dell’ampio scollamento della parete addominale, si formi al di sotto degli strati superficiali, in corrispondenza della superficie di scollamento, un accumulo di secrezione sierosa la cui presenza richiede la permanenza, talvolta prolungata, di un drenaggio aspirativo. Questo tipo di intervento viene di solito utilizzato per laparoceli di grosse dimensioni.
La seconda soluzione, di recente introduzione nella pratica chirurgica, prevede l’utilizzo della chirurgia laparoscopica per accedere alla cavità peritoneale e quindi per visualizzare ‘dall’interno’ la zona di cedimento fasciale: utilizzando 3 o 4 piccole incisioni chirurgiche addominali, eseguite sulla superficie laterale dell’addome, è possibile introdurre nella cavità addominale di telecamera e strumenti chirurgici. Attraverso questo accesso, dopo aver ridotto il contenuto del laparocele, si procede al posizionamento intraperitoneale di una rete che viene fissata alla parete addominale con delle graffette elicoidali metalliche.
Si tratta di un procedimento mini-invasivo che presenta vantaggi in termini di dolore post-operatorio, degenza e tempi di ripresa delle normali attività quotidiane e lavorative. Tuttavia, come detto, è una metodica di recente introduzione e al suo utilizzo si deve ricorrere, a nostro parere, solo nell’ambito di studi clinici controllati. Le indicazioni migliori a questa procedura sembrano essere quelle dei laparoceli di piccole dimensioni. La critica che viene spesso rivolta a questa metodica riparativa consiste nel fatto che si trasforma in ‘intra-addominale’ un intervento chirurgico di riparazione della parete addominale. D’altra parte l’esplorazione completa di tutta la cicatrice dal suo versante peritoneale consente spesso di individuare laparoceli a porte multiple, di difficile diagnosi clinica. Queste considerazioni fanno si che la scelta della via d’accesso per la riparazione di un laparocele debba essere valutata attentamente nei singoli casi al fine di poter verificare quella che meglio si adatta alle condizioni specifiche del singolo paziente e del singolo laparocele”.


A cura di Elena Villa

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